Las tergiversaciones peligrosas - parte 3

Comparto aquí la primera correspondencia que tuve de parte de Genís Carrasco. No había recibido ningún correo de él o de Catalunya Press antes de este, que recibí el 12 de enero de 2023. Abajo verán (en azul) mi respuesta a su correo.

Jueves 1/12/2023 4:34 PM

Apreciada Dra. Acevedo: Soy Senior Critical Care Consultant en Barcelona (España). Además de profesor de Medicina basada en la Evidencia y Bioestadístico, soy médico clínico que ha intubado decenas de pacientes con neumonía citoquínica durante una larga experiencia con esta entidad en la pandemia Covid. Me permito mostrarle mi última publicación al respecto: https://medintensiva.org/es-estadisticas-S2173572720301491 Me dirijo a Vd. por la amable intermediación del SS. XXXXXXXXXXXXXXXXXXX en relación a un video que Vd. protagoniza sobre la intubación en neumonía citoquínica Covid alojado en la página mentesunidas.org. Este video, cuyo contenido probablemente ha sido tergiversado, ha desatado una alarmante campaña de negacionistas de la intubación en UCI que lo usan para oponerse a la intubación en UCI bajo cualquier emergencia y situación clínica. Más allá de la aberración que dicho error comporta y el riesgo letal para los pacientes críticos, me permito señalarle los siguientes puntos clave en relación a la página web donde está alojado y a los errores fisiopatológicos, algunos pueriles, que le llevan a afirmar que la intubación de los pacientes con neumonía Covid fallecen en un 80% (desconozco que pasó en México pero en la UE la mortalidad durante las primeras dos olas no superó el 20% en ningún país, exactamente al revés de lo que afirma). 1) en relación a la página de mentesunidas.org cabe señalar que es difamatoria. Afirmar que estamos asesinando (en 2021) a los pacientes Covid con máquinas que los revientan es una barbaridad incalificable. La intubación y la ventilación mecánica salvó y salva vidas cuando está bien indicada. En Europa durante la primera ola ya intentamos retrasar la intubación con todos los equipos de ventilación no invasiva y cánulas nasales de alto flujo muchos meses antes de que McKay et al confirmaran las ventajas de retrasar la intubación en lo posible en los hospitales de EEUU. La ventilación no invasiva es desde hace dos décadas el estándar de tratamiento del EPOC descompensado y del edema pulmonar cardiogénico por lo que en todos los pacientes incluidos los SDRA es el primer recurso cuando se puede esperar. En la primera ola Covid se aplicó el mismo concepto a pesar de lo cual, en mi experiencia, hubo que intubar como último y único recurso por hipoxemia refractaria un 20% de los distress Covid y su evolución fue favorable en un 86%. No se murieron por intubarlos, desde luego. Si en México la mortalidad fue la que cita debería atribuirlo a su contexto asistencial no a la intubación ni a la ventilación mecánica cuyas alarmas y sistemas de seguridad imposibilitan que revienten los pulmones (quiere decir neumotòrax, bolotrauma o barotrauma?) 2) en relación a su video cabe señalar que contiene muchos errores y una conclusión errónea. Algunos son casi pueriles como afirmar que el aire inspirado contiene 17% de oxígeno cuando la FiO2 del aire ambiente es del 21%. Más grave es el error de mostrar un TAC torácico con patron de condensación alveolar focal y áreas sanas para después afirmar que el oxígeno no puede penetrar a través del epitelio endotelial engrosado difusamente cuando el problema está en la membrana alveolo-capilar y la disminución del oxígeno en sangre al mezclarse la baja concentración de las áreas afectadas diluyendo el O2 de las sanas que aún mantienen una V/Q aceptable (shunt intrapulmonar). La ventilación con presión positiva y PEEP sirve para reclutar alveolos ocupados/colapsados de algunas áreas (como ya teníamos mucha experiencia previa en el SDRA) y disminuir el shunt para garantizar una SaO2 y un transporte de oxigeno compatible con la vida. Ignora los conceptos distensibilidad pulmonar, compliance y reclutamiento además de omitir que la mayoría de estos pacientes mejoraron espectacularmente con decúbito prono. Errores graves que desorientan al que accede la video. Respecto a que la neumonía citoquínica es parte de una enfermedad sistémica inflamatoria es una obviedad que sabemos desde los primeros casos. Por eso empleamos dexametasona, anticuerpos monoclonales y heparina en todos los pacientes desde el primer día. En las UCI de mi país todos los enfermos con ventilación mecánica o VNI reciben heparina por el conocido riesgo de enfermedad tromboembólica (mucho mayor aún en procesos sistémicos inflamatorios) , a dosis más altas en procesos inflamatorios como el Covid. Los corticoides y los monoclonales se ajustaron a los niveles de ferritina e interleukinas también desde los primeros casos. Afirmar que la intubación en el Covid es casi casi la muerte es una falsedad. Estamos de acuerdo que debe ser tratada como lo que es una enfermedad sistémica inflamatoria cuyo principal órgano diana es el pulmón y cuya afectación reviste mayor gravedad y letalidad potencial. Pero no salvará ninguna vida de un paciente con una PaO2/FiO2 <60 por mucha heparina y corticoides que les administre. Fallecerán por hipoxemia refractaria si no los intuba y los coloca en prono. Dado que el video ha desatado una verdadera ola de negacionismo contra todo tipo de intubación, puede ser sospechoso de delictivo contra la salud pública, delito existente en mi país (ignoro si en el suyo). Como estoy convencido de sus buenas intenciones aunque presentando una fisiopatología de la IOT y VM ciertamente errónea, creo que lo hizo por desconocimiento y sinceramente quería ayudar a los ciudadanos. Por ello espero que este de acuerdo en que lo mejor es retirarlo para que no pueda ser malinterpretado por ciudadanos legos que llegan a cuestionar todo tipo de intubación orotraqueal en UCI aunque sea de emergencia y como último y único recurso para salvar la vida de un paciente con hipoxemia refractaria. Estoy seguro que entenderá mi alarma ante el revuelo que ha causado entre los pacientes y familiares y coincidirá en que lo mejor es retirarlo junto a la página web difamatoria que lesiona la imprescindible confianza médico-paciente. Espero su respuesta con interés. En calidad de colaborador de la prensa digital me gustaría que me autorizara a utilizar su respuesta para aclarar el problema que tanta alarma ha causado. Sin más, quedo a su disposición y le transmito mis mejores deseos para Vd y su familia Atentamente, Genís Carrasco, MD, PhD, MStat, SCC consultant, UAB University

Respuesta que le envié el viernes 13 de enero 2023, a las 12:48 AM:

Dr. Carrasco: Agradezco su correo electrónico, y le respondo aclarando que es la primera misiva que recibo de su parte, a pesar de que en su artículo en Cataluyna Press el 11 de enero de 2023, Ud. haya aseverado que ya había intentado contactarme sin tener respuesta de mi parte y expresamente, dice "He intentado contactar con ella sin respuesta". Comprenderá que fue inesperado y muy desagradable leer su artículo del 11 de enero del año en curso antes mencionado, en el cual me acusa de haber dicho algo que no dije en dicho video, ni en ningún otro momento. Expresamente, Ud. me acusa falsamente en dicho artículo de haber dicho que "aseguraba que la intubación mata a los pacientes y que los ciudadanos no deben aceptarla en ningún caso". Esa cita es textual, la tomo integra de su artículo antes mencionado. Y además, utiliza esa falsa acusación para sugerir que se me castigue por delito contra la salud pública con una pena de inhabilitación profesional de 10 años, por violar el artículo 372 del código penal. Al asegurar en ese artículo que yo dije algo que nunca dije, Ud. me está difamando. No sé si lo sepa, pero el vídeo al que hace referencia en su artículo de Cataluyna Press se trata de una clase virtual que me invitaron a dar a estudiantes de último semestre de Medicina en mayo de 2021. Si vio el vídeo completo, se habrá dado cuenta que la clase no se centró en protocolos médicos; nunca lo hago, ya que yo no soy médico de humanos y se me había invitado expresamente a impartir una clase sobre aspectos de seguridad de las vacunas, y eso lo hice, luego de 36 minutos de una introducción sobre diversos temas de SARS-CoV-2 y de COVID, en los 62 minutos restantes de dicha clase. El tema al que hace referencia Ud. (la intubación endotraqueal de pacientes con cuadro de COVID severo) lo traté durante unos minutos solamente, y tiene razón, cometí una equivocación al decir 17% en vez de 21%; a veces pasa que al hablar delante de estudiantes uno se equivoca ¿no le ha ocurrido nunca? Bien, aclarado ese punto abordemos sus otras inquietudes. Cuando hablé de que en México morían 8 a 9 de cada 10 pacientes COVID intubados hacía referencia a los datos oficiales que reporta el mismo Seguro Social de México (puede ver: https://www.aa.com.tr/es/mundo/el-seguro-social-de-m%C3%A9xico-reporta-que-ocho-de-cada-10-pacientes-intubados-por-covid-19-muere/2015615). Parece, por su correo de hoy, 12 de enero de 2023, que piensa que dije que muerte del 80 al 90% de los pacientes COVID, pero no es lo que dije. Expresamente dije que de acuerdo con estadísticas oficiales, morían 8 a 9 de cada 10 intubados. Me da mucho gusto saber que el 86% de los pacientes COVID intubados en su país sobrevivieron, pero en México las cosas fueron muy distintas. De cualquier manera, no parece un hecho aislado el de México; las siguientes publicaciones son solamente unos ejemplos de estudios y revisiones que reportan lo mismo: el que la supervivencia de pacientes COVID intubados es bajo, y que las intubaciones de pacientes COVID intubados pueden ocasionar barotraumas. Por ejemplo, Richardson y colaboradores (2020) reportaron una mortalidad de casi 90% en pacientes COVID intubados (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184), y Edwards y colaboradores (2020) reportaron casi 10% de barotrauma en pacientes COVID intubados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33363723/), mientras que Auld y colaboradores (2020) encontraron una tasa hasta cinco veces mayor (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7276026/). Baris Gueven y colaboradores (2021) encontraron algo parecido, con 13% de desarrollo de barotrauma, que tenía una letalidad que rondaba el 40% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34099076/), y Rajdev y colaboradores (2021) encontraron mayor frecuencia de barotrauma en pacientes COVID intubados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34013825/). Bahadur Shrestra y colaboradores (2022) también reportan que el barotrauma era más probable de ocurrir en pacientes COVID intubados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35003730/), mientras que Belletti y colaboradores (2022) reportan casi un 15% de barotrauma en pacientes COVID intubados, con una mortalidad en estos pacientes que rebasaba el 60% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34637421/), lo que es semejante a lo reportado por Nikishimi y colaboradores, con una mortalidad del 64% (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9353963/). ¿Ya ve por qué le felicito por la bajísima mortalidad que reporta Ud. en los pacientes COVID intubados? Lamentablemente, en mi país no vivimos una situación como la suya. Tal vez debiera publicarla Ud. como una historia de éxito. Tiene razón, en mi plática privada impartida a estudiantes de medicina no abordé conceptos de distensibilidad pulmonar, compliance y reclutamiento, ni mencioné nada sobre la posición decúbito prono en los pacientes, pues como le dije arriba, mi clase no era sobre ese tema, sino sobre las vacunas, y abordé el tema de la patofisiología de forma tangencial. Comprendo que se sienta desorientado al mirar el vídeo, sobre todo si nada más se enfocó en esos pocos minutos y no en los más de 90 minutos que duró la clase y no lo miró completo. En cuanto a mi supuesto error al que se refiere en su correo electrónico que supuestamente consistió en “afirmar que el oxígeno no puede penetrar a través del epitelio endotelial engrosado difusamente cuando el problema está en la membrana alveolo-capilar y la disminución del oxígeno en sangre al mezclarse la baja concentración de las áreas afectadas diluyendo el O2 de las sanas que aún mantienen una V/Q aceptable (shunt intrapulmonar)”, le comento que el asunto es que la ocurrencia de barotrauma en pacientes COVID con cuadro severo refleja, en buena medida, la patofisiología de la enfermedad, que, como indiqué en la clase a los estudiantes de Medicina, la severidad del COVID refleja la desregulación inmune que lleva a un estado pro- y auto inflamatorio sistémico, con gran impacto en algunos órganos clave, como el pulmón, entre otros. Confío en que dada su vasta experiencia y sapiencia como médico, no requiere que le defina aquí la diferencia entre los estados proinflamatorios y los estados auto inflamatorios que afectan la homeostasis del epitelio alveolar en los pacientes COVID con cuadro severo. El barotrauma (incluyendo neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo, dado que me pregunta por el tipo de barotrauma al cuál hacía yo referencia en la charla ante los estudiantes) puede ocurrir incluso en pacientes COVID no intubados, pero el daño mecánico que ocasiona la ventilación artificial en pacientes con un epitelio alveolar comprometido puede incrementar el problema. Varias de las publicaciones que arriba le comparto reportan, justamente, esto. Por supuesto que, si el cuadro del paciente evoluciona hasta el punto en el que tiene una saturación de O2 menor a 60%, no hay mucho más que hacer que el utilizar ventilación con presión positiva y presión positiva al final de la expiración (PEEP, por sus siglas en inglés). Sin embargo, ¿no le parece que sería mucho mejor sería el evitar ese cuadro antes de que ocurra? Por eso los protocolos de colegas suyos, como los del Dr. Peter McCullough, Médico Internista y Cardiólogo fueron tan exitosos, además de que los pacientes diagnosticados con COVID que recibían dicho protocolo tenían baja probabilidad de requerir la intubación. Le paso los dos primeros protocolos que publicó el Dr. McCullough, por si no los conoce (https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(20)30673-2/fulltext, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8178530/); estos protocolos ya han sido incorporados al protocolo 2023 para pacientes COVID de la Asociación de Médicos y Cirujanos Americanos (https://aapsonline.org/CovidPatientTreatmentGuide.pdf). Tal vez pueda ayudar a incrementar más la supervivencia de los pacientes COVID, sin necesidad de llegar a la ventilación con presión positiva y PEEP, si aplica esos protocolos de atención temprana en los pacientes que le toque atender. Desafortunadamente, en su correo electrónico vuelve Ud. a acusarme falsamente de que yo afirmé “que la intubación en el Covid es casi casi la muerte”, por lo que quiero aclararle, como ya hice públicamente https://t.me/akashacomunidad/2374, y https://t.me/akashacomunidad/2375, que yo nunca dije que la intubación endotraqueal, como protocolo médico per se, fuera algo que mata y que por ningún motivo deba de usarse, como Ud. hace alusión y parece querer culparme. La intubación endotraqueal es un protocolo médico importantísimo para muchas condiciones, sin duda alguna. Ahora bien, en cuanto a la página de mentesunidas.org, en la que se publicó el video antes mencionado y que Ud. pide que se retire, para comenzar, le informo que desconozco dicha página, y no tengo relación alguna con organización, grupo o asociación con ese nombre. No sé qué es lo que hayan hecho con ese vídeo, ni de dónde lo hayan obtenido. Le vuelvo a explicar lo que dije arriba: ese vídeo corresponde a una clase virtual que me invitaron a dar a estudiantes de Medicina en mayo de 2021. El vídeo, que yo supiera a la hora de impartir la clase, nunca se iba a hacer público. Sin embargo, se subió a YouTube, sin mi conocimiento, a canales de los que yo no tengo ninguna relación y menos un control. Comprenderá que en el caso de querer 'retirar dicho vídeo' no podría yo hacerlo, por los motivos que le expongo. Lamento que se esté utilizando parte de mi clase con otras intenciones a las que eran la intención original: mostrar a los estudiantes de Medicina la otra cara de la moneda en relación con las vacunas COVID. Me da gusto, y le agradezco, el reconocimiento a mi intención de aceptar la invitación de impartir la clase a los estudiantes de medicina. Efectivamente, esa, así como todas las actividades que he realizado de forma voluntaria en estos casi tres años, en relación con la comunicación de la ciencia, han sido con la intención de ayudar a los ciudadanos a estar más informados sobre COVID, sobre SARS-CoV-2 y sobre las vacunas. Me puedo llegar a equivocar como cualquier ser humano, a veces por despiste, a veces por desconocimiento, y cuando ha ocurrido, lo he rectificado. Mañana mismo haré público en el canal de Akasha Comunidad (https://t.me/akashacomunidad) esa equivocación por despiste de decir 17% en vez de 21%. Mis tesistas y estudiantes sin duda se reirán; todos somos capaces de equivocarnos, pero también les servirá como un aprendizaje, ya que no todos son capaces de reconocer su error. ¿Y, Ud.? ¿Podrá rectificar públicamente el que no me había contactado antes a pesar de haber escrito que sí lo hizo, y aceptar que me está acusando de algo que nunca dije, y, que nunca diría? Estoy segura de que entenderá mi alarma ante el revuelo que ha causado su escrito, que me difama entre mis colegas y amigos, y coincidirá en que lo mejor es retirar su artículo publicado en Cataluyna Press el 11 de enero de 2023 y ofrecer una disculpa pública, así como publicar la presente contestación, íntegra, en ejercicio de mi derecho de réplica. Espero su respuesta con interés. Por supuesto que le autorizo a utilizar mi respuesta para aclarar este problema acaecido de una mala interpretación y tergiversación de lo que fue una clase privada para estudiantes de medicina. En calidad de divulgadora de la ciencia en un canal de Telegram, me gustaría que me autorizara a utilizar su respuesta para aclarar el problema que tanta alarma ha causado. Sin más, le transmito mis mejores deseos para Ud. y su familia Atentamente, Karina A. Acevedo Whitehouse, MVZ, MC, PhD ***Con copia a la Lic. XXXXXXXXXXXXX, representante legal de mi persona